ریاست محترم شعبه … دادگاه عمومی حقوقی
با سلام و احترام
اینجانب … به موجب دادخواست جداگانه‌ای، علیه خوانده آقای/خانم … دعوای مطالبه مبلغ ۸۰/۰۰۰/۰۰۰ تومان وجه قرض‌الحسنه را مطرح نموده‌ام.
نظر به اینکه به موجب قرارداد مورخ …، اینجانب مبلغ مذکور را به خوانده پرداخت کرده‌ام و علی‌رغم پیگیری‌های مکرر، وی از بازپرداخت آن امتناع نموده و بیم تفریط، انتقال یا اختفای اموال ایشان وجود دارد، لذا به استناد ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی، صدور قرار تأمین خواسته به میزان خواسته (هشتاد میلیون تومان) مورد تقاضاست.
با توجه به فوریت امر و بیم تضییع حق، مستند به ماده ۱۱۷ همان قانون، استدعا دارم دستور فرمایید قرار صادره پیش از ابلاغ به خوانده، اجرا گردد.
با سپاس