احتراماً، به اطلاع می‌رساند مطابق قرارداد مورخ …..، اینجانب مبلغ 80 میلیون تومان را به صورت قرض‌الحسنه به شما پرداخت کردم تا ظرف مدت سه ماه از تاریخ دریافت عودت گردد.

با وجود پیگیری‌های مکرر و گذشت بیش از پنج ماه از سررسید، تاکنون هیچ وجهی از سوی شما پرداخت نشده و هیچ پاسخ روشنی به مراجعات بنده نداده‌اید.

لذا با ارسال این اظهارنامه، رسمــاً از جنابعالی درخواست می‌شود حداکثر ظرف مدت ۵ روز از تاریخ ابلاغ این اظهارنامه، نسبت به پرداخت مبلغ مذکور (۸۰/۰۰۰/۰۰۰ تومان) اقدام فرمایید. در غیر این صورت، حق مراجعه به مراجع قضایی برای طرح دعوای حقوقی و مطالبه وجه و خسارات تأخیر در پرداخت برای اینجانب محفوظ خواهد بود.

با احترام